Intake form for repatriation Intakeformulier repatriëring Gegevens betreffende om wie het gaat Geslacht: --Maak uw keuze-- Man Vrouw Jongen Meisje Achternaam: Voornamen: Woonadres en huisnummer: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Postcode: Geboortedatum: Geboorteplaats: id/paspoort voorkant id/paspoort achterkant Overlijdensgegevens (indien bekend). Indicatie periode van overlijden: --Maak uw keuze-- Spoed (Reeds overleden) Voorlopig nog niet aan de orde Datum van overlijden: Tijd van overlijden: Locatie van overlijden: Adres en huisnummer van locatie: Postcode van locatie: Plaats van locatie: Pacemaker aanwezig: --Maak uw keuze-- Ja Nee Weet ik niet Opdrachtgever/Contactpersoon Relatie tot overledene: --Maak uw keuze-- Echtgenoot Echtgenote Partner Broer Zus Zoon Dochter Neef Nicht Vader Moeder Anders...... Voornamen: Achternaam: Woonadres en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: Email id/paspoort voorkant id/paspoort achterkant Land van repatriering: Land van repatriëring: --Maak uw keuze-- Afghanistan Albanië Algerije Andorra Angola Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Australië Azerbeidzjan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bhutan Bolivia Bosnië - Herzegovina Botswana Brazilië Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Colombia Comoren Congo-Brazzaville Congo (Democratische Republiek) Costa Rica Cuba Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Gabon Gambia Georgië Ghana Grenada Griekenland Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Honduras Hongarije Ierland IJsland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Koeweit Kosovo Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Mauritanië Mauritius Mexico Micronesië Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Noord-Korea Noord-Macedonië (voormalig Macedonië) Noorwegen Organza Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Oost-Timor Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Polen Portugal Qatar Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland Plaats: Contactpersoon: Adres: Poscode indien aanwezig: Telefoonnumer: Email: Aanvullende gegevens Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).* Handtekening ❌ Verstuur
